ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ КАРДИОЛОГИИ И КАРДИОХИРУРГИИ.

       Материалы международной научно-практической конференции 20-21 октября,2011г.

Г. Т. Игимбаева, Р. Д. Конакбаева, К. К. Толеубеков, А. Б. Марченко, Г. Ш. Юнусов

ПРИМЕНЕНИЕ ВОБЭНЗИМА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОКАРДИИ.

Карагандинский государственный медицинский университет, кафедра внутренних болезней № 2

Как известно, системная энзимотерапия (СЭТ) является одним из эффективных методов лечения многих воспалительных и аутоиммунных заболеваний. В основе данного метода -  способность комплекса гидролитических ферментов оказывать противовоспалительное, фибринолитическое и иммунорегулирующее действия. Оказывая направленное фармакологическое воздействие, резорбированные энзимы, попадая в кровь, способствуют уменьшению инфильтрации плазматическими клетками интерстиция, увеличению элиминации белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, уменьшению гидрофильности тканей, что, в свою очередь, обеспечивает восстановление микроциркуляции, утилизацию продуктов воспаления, а также улучшение снабжения тканей кислородом. Под воздействием энзимных препаратов, ингибирующих агрегацию тромбоцитов и усиливающих процессы фибринолиза, снижаются процессы тромбообразования, что наиболее эффективно в лечении таких заболеваний, как тромбофлебиты, перифлебиты и облитерирующий эндартериит, а также при профилактике тромбоэмболических осложнений [4, 5].

Целью данной работы является — изучить влияние Вобэнзима на некоторые звенья атерогенеза у больных ИБС.

Материалы: Под наблюдением находилось 55 пациентов со стабильной стенокардией напряжения. Средний возраст заболевших составлял 54±5,4 года, средняя длительность заболевания — 4,2±2,5 года; из них: I группа - больные ИБС, стенокардия напряжения, II функциональный класс (ФК) (20 больных), II группа - больные ИБС, стенокардия напряжения, III ФК стенокардии (22 больных), III группа -больные ИБС, стенокардия напряжения, IV ФК (13 больных). Всем пациентам назначались комплексное лечение, включающее базисные препараты (изосорбида мононитрат, бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция, статины, аспирин) и системная энзимотерапия, в частности, Вобэнзим, в дозе по 5 драже 3 раза в день в течение 1—3 мес. Группу контроля составили 62 пациента с ИБС в возрасте 57±9 лет, со средней длительностью заболевания 4±3,3 года, не получавшие Вобэнзим, из них: II ФК стенокардии диагностирован у 22 больных, III ФК — у 24, IV ФК — у 16.

Методы: Всем пациентам была выполнена многопроекционная коронарная ангиография на аппарате ф. «Siemens» (Германия). Для оценки резерва коронарного кровотока пациентам проводилась проба с физической нагрузкой (тредмил-тест).

Трансторакальное эхокардиографическое исследование (эхоКГ) выполняли по стандартной методике на аппарате Logic-500 (ф. «General Electric», США). По трансмитральному потоку в левом желудочке оценивали скорость потока раннего диастолического наполнения (Е), скорость потока предсердного наполнения (А), соотношение этих скоростей (Е/А), время изоволюмического расслабления (IVRT). Изучался кровоток в месте впадения правой легочной вены в левое предсердие и регистрировалась скорость предсердного компонента (Vа), на основании которой, по эмпирической формуле рассчитывалось конечное диастолическое давление в левом желудочке (EDPLV): EDPLV (мм рт. ст.)=0,48 • Vа (см/с) - 1,6.

Математическая обработка результатов осуществлялась с помощью персонального компьютера IВМ РС/АТ с использованием статистических пакетов программ Ехеll и Statistica-5. Для суждения о достоверности различий между группами по анализируемому показателю в случае распределения, близкого к нормальному, использовали критерий Стьюдента.

Полученные результаты: Согласно данным проведенного исследования 87% больных, получавших Вобэнзим, отмечали существенное уменьшение клинических проявлений болезни, что выражалось снижением частоты приступов стенокардии и повышением толерантности к физической нагрузке, из них более лучшие показатели во II и III исследуемых группах.

Частота приступов стенокардии в неделю у пациентов, принимавших Вобэнзим, уменьшилась на 78% (с 19,3±2,0 до 4,1±1,1), (р=0,01). В исследуемых группах, принимавших Вобэнзим, потребность в нитроглицерине снизилась в 4,5 раза — с 18,7±1,1 до 4,4±1,2 таблеток в неделю (р=0,01); в контрольной группе - - на 37%, с 7,7±0,01 до 4,8±0,02 (р=0,01). В группе больных, принимавших Вобэнзим, интенсивность ангинозных болей по трехбалльной оценке пациентов (1 - легкий дискомфорт, 2 -загрудинная боль средней интенсивности, 3 — тяжелый приступ стенокардии) уменьшилась на 32,5% — с 3,1±0,11 до 1,1 ±0,12 баллов (р=0,05), в то время как у пациентов, получавших традиционную терапию, эти показатели снизились соответственно на 22,5% (р=0,08) и 13% (р=0,34).

При проведении суточного мониторирования ЭКГ регистрировалось уменьшение не только количества депрессий сегмента SТ, но и продолжительности ишемии по времени — эпизоды смещения сегмента SТ регистрировались до назначения терапии у 74% больных, при повторном исследовании, выполненном через месяц, — лишь у 32%. Средняя продолжительность депрессии сегмента SТ в течение суток до лечения составляла 13,2±1,2 мин, через месяц — 7,1 ±0,06 мин.

Наблюдалось улучшение показателей диастолической функции сердца при доплерэхокардиографическом исследовании динамики диастолического трансмитрального кровотока в левом желудочке: через месяц от начала системной энзимотерапии по сравнению с данными в контрольной группе выявлено статистически достоверное снижение IVRT с 184,3±15,2 до 90,1±11,3 мс (р=0,01), повышение скорости быстрого наполнения Е с 36,5±1, 9 до 81,4±1,7 см/с (р=0,01), снижение скорости предсердной фазы наполнения А с 81,8±0,02 до 44,3±0,82 см/с (р=0,01), увеличение соотношения Е/А с 0,51±0,02 до 2,67±0,05 (р=0,01). При доплеровской оценке кровотока в правой верхней легочной вене отмечено достоверное (р=0,298) уменьшение Vа с 54,6±1,2 до 18,4±0,09 см/с, а расчетное конечное диастолическое давление в левом желудочке после проведенного лечения снизилось с 28,1 ±0,62 до 11,2±0,48 мм рт.ст. (р=0,05).

Результаты доплерэхокардиографии показывают, что в результате комплексного лечения ИБС с применением Вобэнзима наблюдается улучшение диастолической функции левого желудочка ее снижением в нем конечного диастолического давления. В то же время, со стороны показателей систолической функции левого желудочка (фракция выброса, степень передне-заднего укорочения левого желудочка, скорость открытия аортального клапана, максимальная скорость выброса из левого желудочка) достоверных изменений отмечено не было.

Как известно, препараты СЭТ, в частности, Вобэнзим, улучшают процессы микроциркуляции за счет дезагрегантного и фибринолитического эффектов, при этом способствуют повышению способности эритроцитов к деформабельности. У больных ИБС нарушения реологических свойств крови выявляются почти постоянно. На фоне лечения Вобэнзимом наблюдалось улучшение этих показателей . На фоне терапии произошло увеличение индекса АПТВ (активированного парциального тромбопластинового времени), тромбинового времени. Это свидетельствует об улучшении фибринолитических свойств крови, что благоприятно сказывается на течении стенокардии у наблюдаемых больных.

Обсуждение результатов. Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии СЭТ на течение стенокардии, однако механизмы метода остаются до конца не ясными. В связи с этим нам представлялось важным оценить влияние СЭТ на некоторые показатели гемореологии, играющие значимую роль в патогенезе ИБС.    

Изучая один из механизмов, участвующих в реализации лечебного эффекта СЭТ, необходимо отметить фибринолитическое и дезагрегантное действия гидролитических ферментов [6]. На фоне лечения наблюдалось увеличение парциального тромбопластинового времени, возрастание фибринолитической активности плазмы, что может способствовать улучшению коронарного кровотока.

Клиническая эффективность метода, проявившаяся в урежении приступов стенокардии, связана как с улучшением реологических свойств крови [7, 8] так и с уменьшением иммуновоспалительного процесса в сосудистой стенке, главным образом за счет уменьшения продукции провоспалительных цитокинов. Однако нельзя исключить и прямого вазодилатирующего эффекта энзимов, стимулирующих в эндотелии выработку таких релаксирующих факторов, как оксид азота и простациклин [7].

При анализе данных эхокардиографии выявлено улучшение диастолической функции сердца, что проявилось повышением скорости трансмитрального кровотока в фазу ранней диастолы и понижением скорости предсердной фазы наполнения левого желудочка.

Наряду с перечисленными эффектами энзимотерапии представляется важным отметить и общеметаболический эффект, связанный с улучшением обменных процессов в миокарде, способствующих улучшению функциональных показателей работы сердца.

Заключение. Полученные некоторые клинико-лабораторные и эхокардиографические данные позволяют рекомендовать использование энзимотерапии не только у больных с неосложненным течением ИБС, но и при структурных нарушениях в миокарде. Системная энзимотерапия особенно показана пациентам с тяжелым течением коронарного атеросклероза и больным с прогрессирующим течением стенокардии.

Энзимотерапия оказывает фибринолитическое и дезагрегантное действие, улучшает морфофункциональные показатели миокарда.

Вобэнзим необходимо применять в комплексе с базисными средствами лечения ИБС: бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция, нитратами. При необходимости препарат можно сочетать с ингибиторами АПФ, аспирином. Вобэнзим следует назначать в дозе 5 драже 3 раза в день до приема пищи в течение 1—2 мес, в последующем дозу препарата можно понижать до 6—9 драже в сутки. При можно отметить, что больные ИБС хорошо переносили комплексную терапию, серьезных побочных действий Вобэнзима, потребовавших бы его отмены, не наблюдалось.

Противопоказаниями к назначению системной энзимотерапии являются заболевания: сопровождающиеся нарушением процессов свертывания крови, тромбоцитопении, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.

Дата публикации: 25/03/2013 года

Вопросы врачам